Rehabilitasi Medik pada luka bakar

PENDAHULUAN

Rehabilitasi berasal dari bahasa Inggris, re- berarti kembali dan abilitation artinya kemampuan. Jadi rehabilitasi medik merupakan usaha medis yang dilakukan untuk mengembalikan atau menjaga kemampuan atau fungsi organ tubuh. Dikatakan rehabilitasi merupakan faktor penentu tinggi rendahnya kualitas hidup pada penderita luka bakar karena rehabilitasi berguna untuk mencegah terjadinya skar atau gangguan fungsi alat tubuh setelah penanganan luka bakar selesai.
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. Luka bakar merupakan suatu jenis trauma dengan morbiditas dan mortalitas tinggi yang memerlukan penatalaksanaan khusus sejak awal (fase syok) sampai fase lanjut. Pada luka bakar terjadi perubahan destruktif pada jaringan akibat panas yang berlebihan, radiasi ultraviolet, zat kimia atau lainnya. Hal terpenting dari luka bakar adalah area permukaan tubuh yang terkena, kedalaman luka bakar, lokasi luka bakar, umur pasien, keadaan umum, dan penyebab luka bakar sendiri. (1,2)



Luka bakar merupakan penyebab utama kematian dan kecacatan di Amerika Serikat. Pasien luka bakar biasanya memerlukan pengawasan yang lama dalam rehabilitasi, rekonstruksi dan dukungan psikologis. Kualitas penanganan luka bakar tidak lagi diukur hanya dari kelangsungan hidup, tetapi juga penampilan dan fungsi organ kedepannya dan diharapkan penanganan luka bakar dapat menjadi lebih baik dengan mengembalikan pasien kedalam lingkungan rumah dan masyarakat seperti keadaan sebelum sakit. Tujuan ini dapat tercapai dengan adanya kerjasama tim penanganan luka bakar. (2,3,4,5)


Anatomi Kulit

Kulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh, merupakan organ terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit beratnya sekitar 16 % berat tubuh, pada orang dewasa sekitar 2,7 – 3,6 kg dan luasnya sekitar 1,5 – 1,9 meter persegi. Tebalnya kulit bervariasi mulai 0,5 mm sampai 6 mm tergantung dari letak, umur dan jenis kelamin. Kulit tipis terletak pada kelopak mata, penis, labium minus dan kulit bagian medial lengan atas. Sedangkan kulit tebal terdapat pada telapak tangan, telapak kaki, punggung, bahu dan bokong.
Secara embriologis kulit berasal dari dua lapis yang berbeda, lapisan luar adalah epidermis yang merupakan lapisan epitel berasal dari ectoderm sedangkan lapisan dalam yang berasal dari mesoderm adalah dermis atau korium yang merupakan suatu lapisan jaringan ikat.

Fase Luka Bakar
Perjalanan penyakit pada luka bakar terbagi dalam tiga fase, yaitu (1) :
1. Fase awal (fase akut atau fase syok)
Pada fase ini permasalahan utama berkisar pada gangguan yang terjadi pada saluran nafas (misalnya cedera inhalasi), gangguan mekanisme bernafas oleh karena adanya eskar melingkar dada atau trauma multiple di rongga thoraks dan gangguan sirkulasi (keseimbangan cairan-elektrolit, syok hipovolemia). Selain itu dapat juga terjadi nekrosis extremitas yang mengalami compartement syndrome.
2. Fase setelah syok berakhir (fase sub akut)
Masalah utama fase ini adalah SIRS (Systemic Inflamatory Response Syndrome) dan MODS (Multy-system Organ Dysfunction Syndrome) dan sepsis. Ketiganya merupakan dampak atau perkembangan masalah yang timbul pada fase pertama (cedera inhalasi, syok) dan masalah yang bermula dari kerusakan jaringan
3. Fase Lanjut atau fase penyembuhan
Fase ini berlangsung sejak penutupan luka sampai terjadinya maturasi jaringan. Masalah yang dihadapi adalah penyulit dari maturasi jaringan dan penyulit dari luka bakar, berupa parut hipertrofik, kontraktur dan deformitas lain yang terjadi karena kerapuhan jaringan atau struktur tertentu akibat proses inflamasi yang hebat dan berlangsung lama.
Berat Luka Bakar
Tujuan utama dalam penilaian kulit yang terkena luka bakar adalah menentukan beratnya luka bakar. Beratnya suatu luka bakar ditentukan dari ukuran dan kedalamannya. Semakin berat suatu luka bakar maka makin memungkinkan terjadinya kontraktur, sehingga lebih menyulitkan rehabilitasi.
A. Kedalaman Luka Bakar (1,7,8)
1. Derajat I (luka bakar superficial)
Luka bakar hanya terbatas pada lapisan epidermis. Luka bakar derajat ini ditandai dengan kemerahan yang biasanya akan sembuh tanpa jaringan parut dalam waktu 5-7 hari.
2. Derajat II (luka bakar dermis)
Luka bakar derajat II mencapai kedalaman dermis tetapi masih ada lapisan epitel yang tersisa. Dengan adanya sisa sel epitel yang sehat ini, luka dapat sembuh sendiri dalam 10-12 hari. Kerusakan kapiler dan iritasi ujung saraf sensorik yang terjadi di dermis menyebabkan luka derajat ini tampak lebih pucat dan lebih nyeri dibandingkan luka bakar superficial. Timbul bula berisi cairan eksudat yang keluar dari pembuluh karena permeabilitas dinding meningkat. Luka bakar derajat II dibedakan menjadi :
• Derajat II dangkal (IIA), hanya mengenai epidermis dan lapisan atas corium, elemen-elemen epitel sebanyak. Karenanya penyembuhan akan mudah dalam 1-2 minggu tanpa terbentuk sikatriks
• Derajat II dalam (IIB), sisa-sisa jaringan epitel tinggal sedikit, penyembuhan lebih lama 3-4 minggu dan disertai pembentukkan parut hipertrofi
3. Derajat III
Luka bakar derajat III meliputi seluruh kedalaman kulit, mungkin subkutis atau organ yang lebih dalam. Tidak ada lagi elemen epitel yang hidup sehingga untuk mendapatkan kesembuhan harus dilakukan cangkok kulit (skin graft). Koagulasi protein yang terjadi memberikan gambaran luka bakar berwarna keputihan, tidak ada bula dan tidak nyeri. Ini dapat menimbulkan kontraktur dan skar hipertropik.

Gbr.1: Derajat luka bakar
Dikutip dari kepustakaan 13

Tabel 1. Posisi Anti Deformitas
Lokasi Luka Bakar Kecendrungan kontraktur Posisi/ splint
Leher bagian depan Fleksi Leher Jangan gunakan bantal,matras setengah,neck collar
Aksilia Aduksi Abduksi 120˚+eksorotasi ringan,bebat
Siku Bagian Anterior Fleksi Bebat ekstensi siku pada 5-10˚
Pergelangan tangan dorsal Ekstensi pergelangan tangan Posisi netral pergelangan tangan
Pergelangan tangan volar Fleksi pergelangan tangan Ceck up splint untuk pergelangan
Dorsum manus Claw hand Bebat tangan dengan posisi sendi MCP 70-90˚ ekstensi penuh sendi IP,
Volar Manus Kontraktur telapak tangan,tangan berbentuk seperti mangkuk Bebat ekstensi telapak tangan,sendi MCP hiperekstensi ringan
Panggul anterior Posisi prone berat menumpu paha pada posisi berdiri,imobilitas lutut
Lutut Fleksi lutut Ekstensi lutut,cegah eksternal rotasi
Kaki Foot drop Posisi pergelangan kaki 90˚dengan papan kaki bebat


REHABILITASI MEDIK PADA LUKA BAKAR
Tujuan Rehabilitasi
1. Mencegah kecacatan
2. Meringankan derajat disabilitas
3. Memaksimalkan fungsi-fungsi yang masih ada
4. Mencapai kapasitas fungsional yang berdiri sendiri
Kelangsungan hidup pasien merupakan satu-satunya alat ukur keberhasilan dari penanganan pasien luka bakar. Akhir-akhir ini inti obyektif perawatan terhadap semua spek pasien luka bakar berintegrasi pada kehidupan rumah tangga dan bermasyarakat pasien. Inti obyektif ini telah menjadi dasar penanganan luka bakar setelah penutupan luka bakar akut.
Rehabilitasi medik memiliki peranan yang penting sekali untuk mendapatkan fungsi organ tubuh yang optimal. Banyak pasien menjadi waspada pada penampilannya selama tahap rehabilitasi dan mungkin membutuhkan konsultasi psikiatrik atau pengobatan anti depresan. Setelah sembuh dari luka, masalah berikutnya adalah akibat jaringan parut yang dapat berkembang menjadi cacat berat.
Perhatian harus diberikan pada ekstremitas yang menggunakan bidai agar tetap pada posisi yang tepat dan memaksimalkan area pergerakan (Range Of Movement). Kontraktur kulit dapat mengganggu fungsi dan menyebabkan kekakuan sendi, atau menimbulkan cacat yang berat terutama bila parut tersebut berupa keloid. Kekakuan sendi memerlukan program fisioterapi yang intensif dan kontraktur memerlukan tindakan bedah. (6)
Pada cacat yang berat mungkin diperlukan ahli jiwa untuk mengembalikan rasa percaya diri penderita dan diperlukan pertolongan ahli bedah rekonstruksi terutama jika cacat mengenai wajah dan tangan. (6)
Latihan Terapi (Therapeutic Exercise)
Latihan sebaiknya dimulai pada hari terjadinya trauma bakar dan seharusnya dilanjutkan sampai semua luka menutup dan hingga melewati masa aktif pembentukan skar. Fibroblast, yang merupakan unsur terpenting dalam pembentukan kontraktur, berperan pada luka bakar dalam 24 jam pertama dan aktif hingga 2 tahun setelah terjadinya trauma bakar. Latihan rutin setiap harinya dapat mencegah berkurangnya kelenturan dan berkurangnya ROM sendi yang dapat ditimbulkan oleh kontraktur.9,10,11
Adapun latihan terapi yang dapat diterapkan pada pasien luka bakar adalah sebagai berikut: 12
1. Stretching (peregangan)
Latihan peregangan dilakukan untuk mencegah kontraktur atau penarikan anggota gerak. Latihan peregangan ini biasa sangat efektif jika dilakukan secara perlahan-lahan sampai skar memutih atau memucat. Jika luka bakar mengenai lebih dari satu persendian, skar akan terihat lebih memanjang apabila latihan ini berjalan baik.
2. Strengthening (penguatan)
Latihan penguatan dilakukan untuk mencegah kelemahan pada alat gerak akibat immobilisasi yang lama. Latihan ini diakukan dengan memberikan latihan gerakan aktif secara rutin kepada pasien untuk melatih otot-otot ekstremitas, misalnya jalan biasa, jalan cepat, sit up ringan dan mengangkat beban. Jika pasien kurang melakukan latihan ini maka akan menyebabkan otot-otot pada sendi bahu dan proksimal paha akan melemah. Latihan ini sebaiknya dilakukan segera mungkin pada masa penyembuhan luka bakar untuk mengurangi rasa sakit dan tidak nyaman pada pasien.
3. Endurance (ketahanan)
Latihan ketahanan dilakukan untuk mencegah terjadinya atrofi dan penurunan daya tahan pada otot akibat dari perawatan yang lama di RS. Latihan ketahanan dilakukan dengan latihan bersepeda, sit up dan latihan naik turun tangga. Selain mencegah terjadinya atrofi, latihan ini juga dapat melancarkan sistem sirkulasi.
4. Latihan Gerak Kordinasi
a. Latihan kerja dalam kehidupan sehari-hari
Dilakukan dengan melatih kemampuan mandiri pasien luka bakar seperti mandi, makan, minum, dan bangun tidur. Semua harus dilatih sesegera mungkin karena ahli terapi dan pasien luka bakar tidak dapat selalu bersama 24 jam sehari untuk melakukan terapi. Aktivitas harian sangat membantu untuk mencegah kontraktur jika pasien dapat menerapkannya di rumah.
b. Latihan Peningkatan Keterampilan
Latihan Peningkatan Keterampilan dilakukan untuk mencegah terjadinya atrofi pada otot-otot kecil pada tangan. Latihan ini dilakukan dengan melatih kemampuan menulis, menggambar, dan mengetik. Latihan ini biasa juga dilakukan dengan menggunakan terapi bola. Pasien dilatih untuk megenggam secara berulang-ulang sebuah bola yang terbuat dari spon/gabus dengan kedua tangannya.

Rehabilitasi pada Pasien Luka Bakar Fase Kritis (Fase Akut dan Sub Akut)
Untuk mencapai tujuan jangka panjang,upaya rehabilitasi harus dimulai dari awal terjadinya trauma bakar. Latihan fisik dan terapi memiliki peranan penting pada penanganan akut pasien luka bakar, walaupun telah diberikan resusitasi pada pasien luka bakar yang luas dan kritis. Jika rehabilitasi terlambat dilakukan pada masa tertentu, maka dapat terjadi kontraksi kapsul sendi serta pemendekan tendon dan otot. Ini semua dapat terjadi dengan cepat. Beberapa tindakan rehabilitasi akut pada pasien luka bakar yaitu:
1. Ranging (full ROM) pasif
Latihan ranging pasif pada pasien luka bakar yang kritis dapat mencegah terjadinya kontraktur. Latihan dan posisi ini berupa penggerakan anggota gerak secara penuh, dengan kata lain full range of motion. Ini sebaiknya dilakukan dua kali dalam sehari. Beriringan dengan latihan ini, perlu diperhatikan luka, rasa sakit, tingkat kecemasan, jalan nafas dan sirkulasi pasien. Pemberian obat perlu dilakukan sebelum sesi latihan untuk membantu meningkatkan kualitas hasil latihan dan mengurangi ketidaknyamanan pasien. Latihan posisi ini sangat penting tapi tidak efektif dan tidak manusiawi jika pasien merasa cemas dan nyeri. Latihan ranging ini dapat dilakukan bersamaan dengan pada saat baju pasien diganti dan saat pembersihan luka untuk mengurangi pemberian obat pada pasien.
2. Pencegahan deformitas
Antideformity position jika dilakukan dengan benar maka dapat meminimalkan terjadinya pemendekan tendon, lig.collateral dan kapsul sendi serta mengurangi edema pada ekstremitas. Walaupun splint mulai jarang diterapkan sejak beberapa tahun yang lalu, tapi beberapa ahli berpendapat bahwa splint yang diakukan dengan benar dapat mencegah kontraktur. Deformitas flexi pada leher dapat diminimalkan dengan thermoplastic neck splint. Ekstensi cervikal bisa diterapkan pada hampir semua pasien yang kritis akibat luka bakar.
3. Pencegahan kontraktur
Pencegahan kontraktur dapat dilakukan dengan memposisikan pasien dengan prinsip melawan arah sendi yang dapat menyebabkan kontraktur. Kontraktur adduksi pada daerah axilla dapat dicegah dengan memasang splint axilla dengan posisi pasien abduksi pada sendi bahu. Kontraktur flexi pada elbow joint dapat diminimalisir dengan menggunakan splint statis pada elbow joint dengan posisi ekstensi. Splint dapat diganti dengan menggunakan alat-alat yang dapat mempertahankan posisi pasien dalam keadaan ROM penuh.
Tabel.2 Posisi optimal pada luka bakar
Lokasi luka bakar Posisi optimal Bidai
Tangan Pergelangan tangan 10-15˚ ekstensi MCP 60-65˚ fleksi PIP, DIP – ekstensi penuh Bidai volar
Siku, aspek volar Ekstensi dan supinasi penuh Bidai penyangga voler anterior
Bidai penyangga tiga titik
Bidai ekstensi siku posterior setelah penanduran kulit
Bahu dan ketiak 90˚ abduksi, rotasi eksternal Baji berbusa tebal dan padat
Bidai aksila penyangga
Bidai pesawat
Panggul Ekstensi penuh 20˚ abduksi, tanpa rotasi eksternal Baji berbusa segitiga dan
Bidai abduksi panggul.
Bidai ekstensi (terutama digunakan pada anak-anak)
Lutut Ekstensi penuh Bidai ekstensi lutut posterior
Bidai ekstensi tiga titik
Pergelangan kaki dan kaki 90˚ dorsofleksi, tanpa inverse Bidai dorsofleksi posterior
Bidai penyangga anterior

4. Menjalin hubungan dengan pasien dan keluarga pasien
Perawatan serius terhadap pasien luka bakar merupakan awal dari pembinaan hubungan jangka panjang dengan pasien dan keluarganya. Oleh karena itu pasien dan keluarganya harus mengetahui siapa ahli terapinya dan mengerti dasar-dasar terapi yang akan dijalani oleh pasien agar pasien dapat menjalani terapi dengan baik.
Rehabilitasi pada Pasien Luka Bakar Fase Penyembuhan
Rehabilitasi pada pasien luka bakar menjadi lebih sulit pada fase penyembuhan. Ini disebabkan karena pasien menjadi lebih peduli dan hati-hati terhadap apa yang akan terjadi terhadap dirinya dan sering timbul rasa segan terhadap ahli terapinya. Ini dapat mengakibatkan timbulnya rasa tidak nyaman pada pasien dalam menjalani terapi. Prinsip utama yang dijalankan pada rehabilitasi fase penyembuhan ini adalah:
1. Melanjutkan ranging pasif
2. Meningkatkan ranging aktif dan strengthening (penguatan)
Perbedaan ranging aktif dan pasif adalah kuantitas gerakan. Ranging aktif lebih sering dilakukan full ROM dibandingkan dengan ranging pasif. Pada fase kritis (akut dan subakut), yang dilakukan adalah ranging pasif untuk mencegah timbulnya rasa nyeri yang berlebihan pada pasien. Sedangkan pada fase penyembuhan dilakukan ranging aktif karena rasa nyeri sudah mulai berkurang dan pada fase ini potensi terjadinya kontraktur sangat besar.
3. Melatih aktivitas harian (makan, minum, jalan, duduk, tidur dan mandi)
4. Mulai melatih kegiatan bekerja, bermain dan belajar
Penanganan Skar (Scar Management)
Pembentukan skar merupakan komplikasi dari luka bakar. Skar bersifat dinamis dan terus tumbuh seiring dengan proses maturasinya. Jika hal ini terus terjadi, maka dapat mengakibatkan timbulnya kontraktur yang dapat mengurangi pergerakan. Baik pasien maupun petugas kesehatan berkewajiban bekerja sama untuk menangani pembentukan skar ini dan mengurangi potensi untuk terjadinya kontraktur.
Beberapa usaha penanganan skar untuk mencegah terjadinya kontraktur adalah sebagai berikut:
1. Pijat Skar (Scar Message)
Pijat skar memiliki beberapa fungsi penting, antra lain:
- Memperbaiki kolagen yang terbentuk dengan memberikan tekanan pada skar
- Mengurangi rasa gatal pada skar
- Dapat menghasluskan skar jika dilakukan dengan menggunakan lotion
Teknik melakukan pijat skar yaitu:
- Oleskan lotion pada kulit yang terbakar atau yang di-graft dan pada bagian kulit donor satu kali pada saat kulit mulai sembuh
- Pijat bagian kulit yang telah diberikan lotion
- Pijatan dilakukan dengan 3 arah: sirkuler, vertikal dan horizontal
- Lakukan sebanyak 3 – 4 kali tiap harinya
2. Pressure Garments
Tekanan yang diberikan pada skar mengurangi proses pembentukan kolagen dan menolong memperbaiki kolagen yang sudah terbentuk agar lebih teratur. Pressure Garments dibuat untuk mengembalikan tubuh pasien ke bentuk normal, mengurangi pembentukan skar yang abnormal dan deformitas.
Penggunaan pressure garments harus dengan ukuran yang sangat pas untuk memaximalkan fungsi penggunaannya dan mencegah terjadinya komplikasi seperti bengkak, memperbesar skar atau daerah yang rusak. Oleh karena itu penggunaan pressure garments ini masih kontroversi di kalangan ahli rehabilitasi medik.



KESIMPULAN
1. Rehabilitasi merupakan faktor penentu tinggi rendahnya kualitas hidup pada penderita luka bakar, di mana tujuan utama rehabilitasi adalah mencegah terjadinya skar atau gangguan fungsi alat tubuh setelah penanganan luka bakar selesai.
2. Perjalanan penyakit luka bakar terbagi atas 3, yaitu fase akut, sub akut dan fase penyembuhan. Rehabilitasi mulai dilakukan pada fase akut.
3. Dasar latihan terapi pada pasien luka bakar adalah:
a. Stretching (peregangan)
b. Strengthening (penguatan)
c. Endurance (ketahanan)
d. Latihan Gerak Kordinasi
i. Latihan kerja dalam kehidupan sehari-hari
ii. Latihan Peningkatan Keterampilan
4. Beberapa tindakan rehabilitasi pada pasien luka bakar fase akut yaitu:
a. Ranging pasif
b. Mempertahankan posisis optimal dengan splint program untuk mencegah kontraktur dan deformitas
c. Membina hubungan yang baik dengan pasien dan keluarganya
5. Prinsip utama yang dijalankan pada rehabilitasi luka bakar fase penyembuhan ini adalah:
a. Melanjutkan ranging pasif
b. Meningkatkan ranging aktif dan strengthening (penguatan)
c. Melatih aktivitas harian (makan, minum, jalan, duduk, tidur dan mandi)
d. Mulai melatih kegiatan bekerja, bermain dan belajar
6. Beberapa usaha penanganan skar untuk mencegah terjadinya kontraktur adalah sebagai berikut:
a. Pijat Skar (Scar Message)
b. Pressure Garments